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Anorexia nerviosa: una visión sistémica

A) Ideas y definiciones
Criterios diagnósticos del DSM IIIRPrimero definiremos “anorexia nerviosa” de acuerdo con los criterios diagnósticos que se establecen en el Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IIIR).a) Intenso temor a ser obeso, que no disminuye con la pérdida de peso.b) Perturbación de la imagen corporal (“sentirse gordos” aun cuando estén ya en un estado de extrema delgadez).c) Pérdida del 25% del peso original (si el individuo tiene menos de 18 años, se toma la pérdida de peso actual más el aumento esperado según las estadísticas).d) Negativa a mantener el peso corporal mínimo normal esperado para la edad y estatura de la persona.e) Amenorrea (en las mujeres).f) Ninguna otra enfermedad física que pudiera dar cuenta de esa pérdida de peso.La anorexia nerviosa suele iniciarse hacia la pubertad-adolescencia y en su mayoría (90-95 %) la población está compuesta por mujeres de clase socioeconómica media-alta. Según datos recientes, la incidencia de anorexia es de 1 en 250 mujeres entre 12 y 18 años y 1 en 100 mujeres entre 16 y 18 años.El 50 % de las anoréxicas logran perder peso induciéndose el vómito, usando laxantes, o una combinación de ambos, acompañado de un exceso de ejercicio; y todas “a expensas de una limitación en la ingesta total de comida, con disminución desproporcionada en las comidas de alto contenido en carbohidratos y grasas”. La tasa de mortalidad conocida debida a anorexia varía entre el 3 y el 25 %. Consideraciones generalesUna típica descripción que puede hacer una anoréxica de su situación refiere cómo al principio hizo un gran esfuerzo de voluntad por dejar de comer: pacto con una amiga, promesa religiosa, etc. Esto daría cuenta de que la pérdida del deseo de comer a que hace referencia el nombre de esta enfermedad (del griego:an =sin, orexis=deseo) no ocurre hasta que la paciente se encuentra bien adentrada en su estado de desnutrición. Lo que indica que la pérdida del deseo de comer no es causa sino consecuencia del dejar de comer. No por nada los viejos médicos de familia sabían que para resolver este tipo de problemas no había más que aplicar el clásico “el hambre viene comiendo”.Existen evidencias experimentales que apoyan esta argumentación. Garfinkel y Garner mencionan algunos experimentos realizados durante la segunda guerra mundial. Sujetos normales se sometieron voluntariamente a una dieta de alimentación mínima durante un lapso de seis meses. Esto se daba en un contexto muy parecido a la normalidad: estaban rodeados por gente que comía normalmente. Al cabo de cierto tiempo estos sujetos comenzaron a mostrar pérdida del deseo de comer, preocupación excesiva por la comida, comportamientos obsesivos, reducción de la concentración, pérdida del sueño, pérdida  del interés sexual, hipocondría y depresión. O sea, síntomas típicos de una anorexia nerviosa verdadera.Esto tiene implicaciones concretas para la técnica. Resulta una pérdida de tiempo embarcarse en interpretaciones acerca de “dónde habrá quedado sepultado el deseo de comer”. La dirección de la recuperación no debe pasar por recuperar primero el hambre y luego comer sino exactamente a la inversa.Una característica de las pacientes con anorexia es que, más que en ninguna otra problemática de las relacionadas con los trastornos del comer, el terapeuta se ve obligado por razones estratégicas a incluir a otros significativos en el sistema consultante. Esto es así porque la anoréxica difícilmente está intentando algo para mejorar o modificar su situación. Generalmente encontramos sí, una madre y/o un padre luchando y fracasando en sus intentos de resolver el problema.En los casos de obesidad o bulimia es frecuente que el portador del problema sea también por lo menos uno de los que se queja del mismo. El terapeuta puede entonces definir el sistema terapéutico más conveniente de acuerdo con su estrategia: ver solamente al paciente, al paciente y su familia o la combinación que le parezca más útil.En las anorexias ver solamente a la portadora del problema, especialmente si es menor de edad y vive con sus padres, es garantía de un fracaso seguro. Lo habitual es que la paciente no sienta que haya que hacer nada para modificar su situación alimentaria. En general los motivados a hacer algo diferente si es menor de edad son los padres, y, si es mayor, el marido si lo hay o algún pariente o amistad.Esto, se entiende, se refiere al nivel de motivación para la modificación de la situación alimentaria. Pueden existir motivos de consulta o situaciones problemáticas definidas así por la portadora del problema, con respecto a las cuales ella sí esté intentando y no consiguiendo modificar la situación. Algunas veces podemos usar esos motivos de consulta como puerta de entrada para encarar la anorexia, pero lo que nunca haríamos es trabajar primero dichas situaciones (aun cuando el paciente lo defina como la “causa” de la anorexia) antes de tratar el tema de la alimentación.Como le dijimos a una chica (el caso completo está transcrito más adelante) que mientras se acercaba a un peso crítico decía: “Yo quiero que me ayuden a resolver mis problemas existenciales”: “Si seguís así vas a morirte antes de que podamos llegar a solucionar alguno de estos problemas espirituales”. En este caso nos negamos a tratar su motivo de consulta a menos que paralelamente ella o alguien se hiciera cargo de su cuerpo.La anorexia es uno de los pocos casos, junto con todos aquellos en los que hay riesgo de vida, en que el terapeuta que practica este modelo no acepta el foco que el paciente presenta sin condicionarlo a otros requisitos previos que garanticen su supervivencia. B) TécnicasEn lo que se refiere a los pasos técnicos que habitualmente seguimos  podríamos sintetizarlos así:

1) Pedimos que la familia se ponga en manos de un médico (si aún no lo ha hecho) que tome a su cargo todo lo relativo al aspecto orgánico del síntoma: la necesidad o no de un internamiento, descartar otras enfermedades que puedan estar incidiendo en el curso de la anorexia, etc.
Nosotros no trabajamos con médicos ni nutricionistas en nuestro equipo pero podemos recomendar profesionales de nuestra confianza  cuando la familia no tiene el propio. Tratamos de no darle una excesiva importancia al debate acerca de cuál será el médico de cabecera ya que lo que queremos enfatizar es que la tarea más importante no será ni de los psicólogos, ni de los médicos, sino de los padres mismos. Ellos son los que se encargarán de la parte más difícil de todo el tratamiento: que su hija vuelva a comer. Tratamos que sea responsabilidad del consultante y no del equipo todo lo que sea conseguir que la paciente coma. Del mismo modo que si se tratara de un chico que no estudia, por ejemplo, tampoco incluiríamos como parte del equipo, a una maestra particular.
La presencia de un/a nutricionista que determine el plan de alimentación a seguir, permite establecer una instancia de “autoridad científica” que protege a madre e hija de las típicas y eternas discusiones acerca de qué es lo que se debe comer. Por eso, casi siempre lo recomendamos como uno de los pasos iniciales a dar. Una vez que la familia tiene a su médico nos ponemos de inmediato de acuerdo con el mismo a los fines de coordinar los pasos a seguir y trazar una estrategia común.

2) Damos información tanto a los padres como a la paciente sobre lo que es la anorexia, cuáles son los peligros y el riesgo de muerte. En algunos casos esto levanta tanto la motivación a modificar la situación de riesgo, que casi podríamos decir que la mitad del tratamiento se define allí.
Recordamos el caso de una paciente que vino a una sesión y luego desertó. Claudia, de 20 años, era una chica cuyos padres vivían en el interior y casi no mantenían contacto con ella. Vino sola a la primera entrevista en la que, como es de rigor, le dijimos qué era lo que le estaba pasando y cuáles las consecuencias. Curiosamente, faltó a la segunda sesión. La llamamos por teléfono una semana más tarde y nos dijo: “No seguí porque me quedó muy claro lo que ustedes me explicaron en la sesión que tuvimos. Que si yo no me cuidaba me iba a morir. Y eso por ahora no es algo que esté en mis planes. Apenas salí del consultorio empecé a comer normalmente y de hecho ya aumenté dos kilos”. Es bastante poco común que un cambio así se produzca, pero no es imposible.

3) Una vez realizados los contactos con el médico e informados los clientes acerca de los riesgos que los acechan comenzamos a trabajar específicamente en la modificación de los intentos de solución de parte de los padres ( que habitualmente son los que están intentando algo). Casi siempre vemos a la paciente por separado. Esto no es la parte central en esta etapa del tratamiento pero puede ayudar a que colabore con los esfuerzos de los padres. Intentamos modificar su actitud, por ejemplo, desafiándola a que ella “no es capaz” de hacer ningún cambio, o “entendiendo” su necesidad de haber hecho todo esto como una forma absolutamente válida de transmitirles a los padres que ella es mucho más chica de lo que ellos creían y necesita que le estén las 24 horas del día encima.
Los adolescentes no se muestran particularmente felices con este tipo de intervención, pero la única manera de demostrar su falsedad es desarrollando las conductas que alejen a los padres y esto es: comiendo.
Paralelamente vemos a los padres buscando evitar que reiteren las actitudes que los han llevado a la situación planteada. En general las intervenciones con ellos apuntan a ponerlos a cargo de la alimentación de su hija como si fuera un bebé, o al menos alguien que por el momento no tiene la capacidad suficiente para distinguir lo que más le conviene. Esto implica que ellos deberán hacerla comer como sea y con los métodos que ellos elijan pero que garanticen el cumplimiento de dicha meta. Les decimos que no vale la pena que entren en largos discursos con su hija acerca de los beneficios de comer o que demoren demasiado en buscar los porqués de esta actitud.
Todo ello solo significaría una pérdida de tiempo y acercarse un poco más a la muerte. Esta es una intervención habitual porque así de habituales y comunes son los intentos de solución de los padres: hablarle a la hija, alternar períodos de fuerza con períodos “comprensivos” de lo que le pasa, tratar de encontrar los porqués, etc. Por supuesto el “fraseo” concreto de esta intervención y el timing de la misma dependerá de factores tales como el tipo de relación que se estableció con ellos, el lenguaje que a ellos más le “llega”, etc.
Pero en todos los casos, el mensaje es ponerse a cargo y que esta “enfermedad” se cura comiendo.
*Extraido del libro “trastornos del comer” Ed. Herder 1994
Los autores acaban de publicar “Anorexia y Bulimia: Lo que hay que saber” Ed. Gedisa.
Para más información ver Direccionario

 

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